实验室生物安全事件案例解析与反思（下）

2007年8月2日晚，一名兽医受邀到英国Surrey的Woolford农场给生病的牛看病，临床症状提示可能是口蹄疫。由于天色已晚，她无法开展检查，故第二天一早又返回农场并给附近的IAH实验室送检样品进行分析。3日下午，IAH实验室报告检测结果确诊为口蹄疫。全国紧急牲畜移动禁令被实施，感染农场半径3公里范围为保护区，10公里范围为监控区。4日，Woolford农场的感染动物被宰杀，同时毒株鉴定为O1BFS 1860，英国仅有Pirbright实验室持有此毒株。6日，附近的另一个农场被诊断出口蹄疫，牛群被宰杀。9月，围绕疫点又有6个口蹄疫病例被处置。12月31日，欧盟的限制令被取消。（Anderson, 2008; Enserink, 2007a; Enserink, 2007b）

❯❯病原特性

口蹄疫病毒（Foot and Mouth Disease Virus, FMDV）属于小RNA病毒科口蹄疫病毒属，可引起猪、牛和羊等多种偶蹄动物发生急性、烈性、高度接触性传染病，我国《动物病原微生物分类名录》将其定为一类动物病原微生物。FMDV是一种单股正链RNA病毒，有7个血清型（A、O、C、Asia l、SAT1、SAT2和SAT3型），每个血清型内又可分出许多基因亚型，不同血清型之间、同一血清型内的不同基因亚型之间缺乏有效的交叉免疫保护。

❯❯传染分析

此事件的传染源是年久失修的IAH实验室地下污水管道，传播途径是接触含病毒的泥土而传播、可能的空气传播。

❯❯事故原因类别

污水管道管理、消毒方式管理

❯❯分析与反思

被忽视的、有漏洞的管道与英国创纪录的潮湿夏季可能共同导致英国2007年口蹄疫的暴发。基因序列比对未能查明病毒是从Merial疫苗生产厂还是IAH实验室泄露出来。在疫情前不久，Merial公司在两个6000 L的大桶中培养病毒，而IAH实验室仅开展小量实验。Merial公司与IAH实验室都采用两步化学法灭活口蹄疫病毒，先分别在各自建筑内用柠檬酸作为消毒剂处理废水，再通过复杂的管道排放入IAH实验室管理的污水处理厂，用氢氧化钠调整pH值至12以杀死任何残留的病毒，最后排放液体进下水道。第一步可杀死IAH实验室的任何病毒残留，但很难灭活Merial公司废水中的大量病毒。活的病毒可能由年久失修的IAH实验室地下污水管道泄露入土壤，七月大降雨可能导致管道被淹没。建筑工人在泄露点附近挖掘，装载含病毒泥土的重型卡车行驶过农场附近的道路，农场人员可能将病毒带入畜群。

因此各动物病原微生物实验室应高度重视废水消毒工作，高等级生物安全实验室应采用热灭活方式处理废水，定期检查下水管道，及时维修破损与裂隙。

❯❯事件描述

2014年1月，美国疾病预防控制中心流感部病毒监测与诊断分部的BSL-3实验室中H9N2亚型禽流感病毒培养物被H5N1亚型高致病性禽流感病毒不知不觉地交叉污染了，其病毒培养物被冷冻储存以备未来使用。3月12日，应美国农业部东南家禽研究实验室的标准研究要求，病毒监测与诊断分部实验室将被污染的H9N2亚型禽流感病毒样品发往东南家禽研究实验室；随后，一些被污染的样品被发往疾病预防控制中心的其他流感实验室。因为H9N2亚型禽流感病毒毒株并不是管控制剂，病毒监测与诊断分部实验室未意识到其已被污染，所以管控制剂的运输程序未被遵循。5月23日，东南家禽研究实验室通知病毒监测与诊断分部实验室，在H9N2亚型禽流感病毒样品中发现了H5N1亚型高致病性禽流感病毒（管控制剂）的污染。随后，病毒监测与诊断分部实验室确认了污染，但未通知监管指挥系统和疾病预防控制中心领导层，直到7月9日才将事件上报疾病预防控制中心内部管控制剂项目和管理层。（Centers for Disease Control and Prevention, 2014; Weiss, et al., 2015）

❯❯病原特性

禽流感病毒（Avian Influenza Virus, AIV）属于正黏病毒科甲型流感病毒，多发于禽类，也可感染猪、马、海豹和鲸等各种哺乳动物及人类。在美国，H9N2亚型禽流感病毒属于低致病性禽流感病毒，而H5N1亚型禽流感病毒属于高致病性禽流感病毒，是管控制剂之一。

❯❯传染分析

该事件造成了样品运输人员、接收人员与操作人员存在暴露风险，潜在的传播途径是气溶胶传播，所幸未发生人员感染。

❯❯事故原因类别

高致病性动物病原微生物管理

❯❯分析与反思

H9N2亚型禽流感病毒被H5N1亚型高致病性禽流感病毒污染的可能解释是两种亚型病毒同时在生物安全柜内操作，或先处理H5N1亚型高致病性禽流感病毒而后H9N2亚型禽流感病毒。事件反映出的问题包括①未执行实验室最佳实践以防止交叉污染；②未及时通知上级监管领导；③当同一天同一个核心间处理多种流感病毒亚型时，缺乏防止交叉污染的授权SOP；④无排除其他流感病毒污染的质量控制SOP；⑤缺少记录追踪文件。

因此各动物病原微生物实验室应高度重视实验室最佳实践，不能同时操作两种病毒亚型，或操作两种病毒亚型时要先操作一种病毒亚型，消毒去污染后再操作另一种病毒亚型，不能共用同一份试剂或使用前先将试剂分装。建立质量控制程序以保证交叉污染被及早发现。建立报告制度并及时按程序报告上级主管部门领导，减少事故影响范围。

❯❯事件描述

2010年，东北xx大学教职工先后从哈尔滨市香坊区一家养殖场购入4只山羊，用于实验室进行“产科综合大实验”和“家畜解剖课实验”。2011年3月4日，动物医学专业一男同学出现发烧、头晕，并伴有左膝关节疼痛病症，经医院诊治两天后效果不明显转院治疗，3月14日该省农垦总医院检验结果表明，该学生布病血清学检验阳性。随后，该校动物医学院和应用技术学院又有多名学生被检测出布病血清学阳性。2011年3月至5月，该校共27名学生和1名教师相继确诊感染了布鲁氏菌病。（中华人民共和国中央人民政府网，2011；腾讯网，2011）

❯❯病原特性

布鲁氏菌（Brucella），又名布氏杆菌，是一种革兰氏阴性小球杆菌，可引起人、猪、牛、羊、犬等发生重要的人兽共患布鲁氏菌病，我国《动物病原微生物分类名录》将其定为二类动物病原微生物，《中华人民共和国传染病防治法》将布鲁氏菌病列为乙类传染病。布鲁氏菌，两端钝圆，无鞭毛，无芽孢，无荚膜（光滑型有荚膜），常在细胞内寄生，主要分为6个经典种，即牛种布鲁氏菌、犬种布鲁氏菌、羊种布鲁氏菌、沙林鼠种布鲁氏菌、猪种布鲁氏菌和绵羊附睾种布鲁氏菌，除此以外还有新发现的布鲁氏菌。

❯❯传染分析

此事件的传染源是患病羊，传播途径是接触传播、可能的空气传播。

❯❯事故原因类别

实验用动物管理

❯❯分析与反思

该校实验室在制度层面上制定了相关实验安全管理制度与规定，但存在没有按照这些要求做的问题。涉及此感染事件的主要问题有三：第一，实验室购买山羊时，未按规定经过动物防疫部门的检疫；第二，实验室具备检疫能力，但未检测实验用动物的疫病状况；第三，实验室未严格要求采取防护措施（如戴口罩、手套）。

因此各动物病原微生物实验室应高度重视实验用动物的管理，制定相关规章制度，规范动物采购、运输、检疫、操作等管理内容，按照《中华人民共和国动物防疫法》申报动物检疫事项。实验用动物进入实验室前必须排查微生物、寄生虫等感染情况，大型动物一定要排除布鲁氏菌、结核分枝杆菌等人兽共患病病原体的感染，以免对实验人员造成危害。在实验室开展实验活动时，必须严格遵守规章制度，佩戴个体防护装备，不能掉以轻心。